Ответьте на указанные вопросы

Вопрос №1

Сколько вам полных лет?

Вопрос №2

Укажите ваш пол

Мужской
Женский

Вопрос №3

Пожалуйста отметьте людей, которые живут вместе с вами

Взрослые

Мать
Отец
Приемная мать / мачеха / сожительница отца
Приемный отец / отчим / сожитель матери
Бабушка
Дедушка
Я живу в приемной семье
Кто-то еще / или я живу в другом месте: напишите, пожалуйста
Дети

Напишите, пожалуйста, сколько братьев и сестер (включая сводных) живут вместе с вами. В случае отсутствия напишите 0.

Братьев

Сестёр

Вопрос №4

Являетесь ли вы старшим, средним или младшим ребенком в семье?

Старшим
Средним
Младшим
У меня нет братьев и сестер

Вопрос №5

В течении последних 12 месяцев как часто вы ощущали одиночество?

Никогда
Редко
Иногда
Часто
Всегда

Вопрос №6

В течение последних 12 месяцев как часто вы настолько переживали о чем-то, что не могли уснуть?

Никогда
Редко
Иногда
Часто
Всегда

Вопрос №7

В течение последних 12 месяцев испытывали ли вы грусть или безнадежность почти целый день на протяжении двух недель или более, из-за чего вы прекратили повседневные дела?

Да
Нет

Вопрос №8

Сколько у вас близких друзей? Укажите число.
Если таких нет, напишите 0.

Вопрос №9

Считаете ли вы, что иногда люди относятся к вам хуже, чем к другим?

Да
Нет

Вопрос №10

Если Да: Как сильно это вас расстраивает?

Ничуть
Немного
Достаточно сильно

Вопрос №11

Как часто вы ощущаете стресс? Стресс означает ситуацию, в которой вы чувствуете напряжение, беспокойство, раздражительность, тревогу или растерянность.

Никогда или несколько раз в году
Ежемесячно
Еженедельно
Несколько раз в неделю
Большую часть дней в неделю

Вопрос №12

Чувствовали ли вы в течение последних 2 недель, что не можете справиться со своими проблемами?

Вовсе нет
Не больше, чем обычно
Больше, чем обычно
Гораздо больше обычного

Вопрос №13

Тревожность и раздражительность

Я не более раздражителен или взволнован, чем обычно
Я более раздражителен и испытываю большую тревогу, чем обычно
Я чувствую раздражение и тревогу почти постоянно
Я испытываю такое волнение или тревогу, что мне нужно двигаться или делать что-то

Вопрос №14

Изменения режима сна

Я не замечал никаких изменений в режиме сна
Сейчас я сплю не так хорошо, как раньше
Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше и не могу уснуть
Я просыпаюсь на несколько часов раньше и не могу заснуть снова

Вопрос №15

Изменение аппетита

У меня нет изменений аппетита
Мой аппетит немного меньше обычного
Мой аппетит немного больше обычного
Мой аппетит намного меньше обычного
Мой аппетит намного больше обычного
У меня совсем нет аппетита
Я все время ощущаю сильный голод

Вопрос №16

Трудности с концентрацией внимания

Я могу сконцентрироваться так же хорошо, как обычно
Я не могу сконцентрироваться так же хорошо, как обычно
Мне сложно долго удерживать внимание на одном предмете
Мне кажется, что я ни на чем не могу сконцентрироваться

Вопрос №17

Утомляемость и усталость

Я устаю не больше, чем обычно
Я устаю и утомляюсь быстрее, чем обычно
Я слишком уставший и утомленный для того, чтобы делать многие вещи, которые я обычно делаю
Я слишком уставший и утомленный для того, чтобы делать большинство вещей, которые я обычно делаю

Вопрос №18

Мое будущее кажется мне мрачным

Да
Нет

Вопрос №19

В течении последних двух недель ощущали ли вы, что ваша жизнь не имеет смысла?

Вопрос №20

Представляли ли вы, что вы умерли? К примеру, что можете уснуть и не проснуться?

Вопрос №21

Думали ли вы о попытке самоубийства, даже на самом деле не собираетесь это делать?

Вопрос №22

За последние 12 мес. подвергались ли вы физическому насилию?

Да
Нет

В каких отношениях вы находитесь с вашим обидчиком (если нужно, выберите больше, чем 1 ответ)?

Член семьи
Одноклассник
Другой родственник
Знакомый / сосед
Незнакомый человек

При ответах на следующие вопросы, ставьте отметку, если вы совершали нижеперечисленные действия НАМЕРЕННО. Если это произошло случайно (к примеру, если вы споткнулись и случайно ударились головой), то выбирайте вариант "никогда".


Вопрос №23

Отметьте, сколько раз на протяжении жизни вы намеренно резали себе запястья, руки или другие части тела, загоняли острые предметы под кожу, такие как иголки, шипы, скобы (НЕ УЧИТЫВАЯ татуировки, пирсинг, иголки, используемые для инъекций наркотиков)?

Вопрос №24

Отметьте, сколько раз на протяжении жизни вы намеренно прижигали себя с помощью сигареты, зажигалки или спички?

Вопрос №25

Отметьте, сколько раз на протяжении жизни вы намеренно вырезали слова, картинки, узоры или что-то другое на своей коже или царапали себя до рубцов или до крови?

Вопрос №26

Отметьте, сколько раз на протяжении жизни вы намеренно мешали заживлению ваших ран или наносили себе удары до образования ран?

Вопрос №27

Отметьте, сколько раз на протяжении жизни вы намеренно ударялись головой или били себя до синяков и кровоподтеков?

Вопрос №28

Отметьте, сколько раз на протяжении жизни вы намеренно причиняли себе вышеуказанными способами такие травмы, которые бы привели к госпитализации или были достаточными для обращения за медицинской помощью?

Вопрос №29

Как Вы относитесь к тому, что в последнее время подростки вовлекаются в "группы смерти" в социальных сетях, посещают суицидальные сайты, играют в "суицидальные игры"?

никогда не сталкивался с такими сайтами, не понимаю о чем речь
нейтрально отношусь
резко осуждаю, считаю, что это глупо и опасно
считаю, что в этом нет ничего страшного, я сам посещал/посещаю подобные страницы в интернете

Вопрос №30

Перечислите, пожалуйста, шесть негативных событий, которые произошли с Вами за последние 12 месяцев и под каждым отметьте чувства, которые Вы при этом испытывали (отметьте ВСЕ, которые испытывали, даже, если на Ваш взгляд, они противоречат друг другу)

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Вопрос №31

Перечислите, пожалуйста, шесть позитивных событий, которые произошли с Вами за последние 12 месяцев и под каждым отметьте чувства, которые Вы при этом испытывали (отметьте ВСЕ, которые испытывали, даже, если на Ваш взгляд, они противоречат друг другу)

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье

Отметьте чувства

Радость
Безразличие
Тревога
Спокойствие
Печаль
Напряжение
Страх
Счастье